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Entienda Bien los Beneficios de Salud Mental de Su Seguro Médico

Los beneficios de salud mental de los seguros de salud han cambiado mucho en los últimos años. Estos cambios son consistentes con la tendencia nacional de controlar los gastos de atención médica. Es muy importante que entienda usted la cubierta de salud mental que ofrece su seguro para que pueda así defender los derechos de su hijo o hija de acuerdo a las reglas de su plan en particular. Aquí presentamos algunas preguntas útiles que debe hacer para evaluar los beneficios de salud mental de su plan de seguro médico o de su sistema de salud integral (HMO).

• ¿Es otra compañía la que administra la cubierta de salud mental?
• ¿Estoy obligado a usar un profesional designado en una "lista de proveedores preferidos" o en una "red"? ¿Hay psiquiatras de niños y adolescentes en la lista?
• ¿Tengo que hacer co-pagos y de cuánto son?
• ¿Hay límites en el número de visitas al psiquiatra? ¿Quién decide cuántas visitas se permiten?
• ¿Qué pasa si quiero llevar al niño a ver a un doctor que no está en la "lista"?
• ¿Qué servicios paga el plan -- ingreso en el hospital (inpatient), hospital diurno, servicios de clínica (outpatient), servicios de tregua para la familia (respite care)?
• ¿Hay un límite a lo que paga el plan, sea de por vida o anual, por los servicios de salud mental? ¿Cuánto es el máximo?
• ¿Qué recurso tengo yo si no me gusta el proveedor de servicios que tengo que usar o las recomendaciones del "proceso de revisión" del plan?
• ¿Cuál es el historial del plan en esta región?
• ¿El plan excluye el tratamiento de ciertos diagnósticos o de ciertas condiciones pre- existentes?

A veces el lenguaje utilizado para describir su plan de salud puede resultarle desconocido a usted. Sistema integral (managed care) se refiere al proceso donde alguien revisa y controla el uso y la necesidad que usted tiene de los servicios médicos. Su compañía de seguros puede llevar a cabo esta función directamente o puede contratar a una "compañía de salud integral" (managed care company) que se hace cargo del control. El control se llama "estudio de utilización" (utilization review) y lo llevan a cabo profesionales tales como: enfermeros o trabajadores sociales denominados "administradores de utilización o del caso" (utilization reviewers o case managers). El psiquiatra de niños y adolescentes que trata a su hijo puede que tenga que discutir el tratamiento con uno de estos administradores para que el seguro lo pague. Los administradores han recibido adiestramiento para hacer uso de las reglas desarrolladas por su plan de salud. La revisión por un administrador--psiquiatra de niños y adolescentes tiene que solicitarse como un caso especial.

El proceso del estudio de utilización se puede llevar a cabo por teléfono. A veces se necesita que el médico ponga por escrito el plan de tratamiento. Algunos planes pueden requerir que se envíe para revisión una copia del historial médico completo. Los adminstradores que lo revisan suelen autorizar pago por un numero limitado de sesiones en la consulta o por unos pocos días en el hospital. Si el profesional opina que se necesita más tratamiento, él tiene que llamar al administrador a cargo del caso para discutir el progreso del niño y los problemas existentes. Los sistemas integrales efatizan el tratamiento a corto plazo con un enfoque de cambiar comportamientos específicos.

Los proveedores preferidos (preferred providers) son grupos de médicos, trabajadores sociales, o psicólogos que aceptan el pago de su asegurador. Si usted quiere ir a un profesional que no esté en esta lista (fuera de la "red"), es posible que su seguro no pague y usted sea responsable por la cuenta. Del mismo modo, si usted va a un hospital en la "red", el seguro lo paga; si el hospital no está en la "red", es usted responsable por la cuenta. Aún cuando se usan los proveedores preferidos y los hospitales de la red, los administadores de utilización controlan cuidadosamente el tratamiento.

Otro cambio es la variedad de servicios y diagnósticos que pagan los distintos planes. Anteriormente, los seguros pagaban sólo por los gastos del ingreso al hospital y por la visitas a la oficina del médico. Ahora, dependiendo de su plan particular, el seguro puede que cubra servicios tales como: clínicas diurnas, la atención en la casa y los servicios de tregua para la familia (pagarle a alguien que atienda al niño mientras la familia descansa o sale por unas horas). Estos servicios de menor costo ofrecen ventajas sobre el ingreso al hospital.

Un factor restrictivo en algunos planes de salud mental es un límite muy bajo, para los servicios de salud mental, en la cantidad que pagan anualmente o durante la vida del paciente. (Es decir, que una vez que se usa esa cantidad, la cubierta del plan termina.) Usted, como padre o guardián del niño es responsable de pagar por el tratamiento adicional, sobre dicha cantidad máxima. Si su niño o adolescente necesita tratamiento continuo usted puede recurrir al sistema público de salud mental de su estado. Esto corrientemente significa que tendrá que cambiar de médico, lo cual puede afectar el trataminento de su niño.

Es muy importante que usted entienda bien la cubierta que le ofrece su plan de seguro. El entender su cubierta lo pone en mejor posición para poder ayudar a su hijo. Habrá momentos en los que necesitará abogar por servicios que no proporciona normalmente el plan, pero que su psiquiatra y usted opinan que beneficiarían al niño. Hay grupos que abogan por la salud mental de los niños y adolescentes y le pueden dar información acerca de los servicios disponibles en su localidad. El apoyo de otros padres es muy útil e importante cuando se trata de abogar por los derechos de su hijo.

No. 26 (Revisado 4/98)

Reprinted with permission

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